Physiotherapie und Krankengymnastik in Parchim – Anmeldung

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie haben sich für eine Behandlung in meiner Praxis entschieden. Vielen Dank!

Bitte füllen Sie diese Anmeldung vollständig aus und beantworten Sie einige Fragen. Sie erleichtern uns damit die Arbeit und wir können gleich von Beginn an besser auf Ihre Probleme eingehen und vermeiden das Übersehen wichtiger Zusatzinformationen über Ihre Krankengeschichte. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

Ihre persönlichen Daten

Anrede Herr Frau

Name * Geburtsdatum * Anschrift Telefon privat Telefon dienstlich Mobilnummer Faxnummer E-Mail * Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?

Weitere Informationen

Krankenkasse Hausarzt

Sind Sie von Zuzahlungen befreit? Ja Nein

Waren Sie schon einmal bei uns in der Praxis zur Behandlung? Ja Nein

Mir ist bekannt, dass ich, sofern ich einen Termin nicht wahrnehmen kann, diesen möglichst 24 Std. vorher absagen muss. Außerdem bin ich hiermit informiert, dass unentschuldigt nicht wahrgenommene oder nicht rechtzeitig abgemeldete Termine privat in Höhe des Kassenpreises für die Therapie in Rechnung gestellt werden. *

Einige Fragen zu Ihrer Person:

Haben Sie schon besondere OP`s oder Krankheiten gehabt? Haben Sie Gelenkersatz oder andere Implantate (z.B. Herzschrittmacher)? Welche wichtigen Medikamente nehmen Sie ein (z.B. Blutdrucksenker, Schmerzmittel usw.)? Wo haben Sie zur Zeit die meisten Beschwerden? Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen und akzeptiert. *